El tratamiento

El TDAH necesita tratarse cuando genera un déficit funcional en la persona que lo padece, es decir, le repercute en su funcionamiento diario y le genera problemas y limitaciones. El déficit funcional es el resultado final de la conexión entre factores de riesgo y factores protectores. Pero, a veces, los síntomas pueden estar presentes sin causar ningún tipo de déficit funcional. También, los síntomas pueden causar disfunción en las primeras etapas de la vida pero no posteriormente, o viceversa.

El tratamiento puede resultar positivo porque disminuye los síntomas mejorando el rendimiento del individuo, o puede atacar directamente al factor de riesgo para el trastorno. El objetivo del tratamiento es que el paciente llegue a alcanzar un desarrollo en todas las áreas de funcionamiento de acuerdo con su capacidad.

La limitación funcional que crea el trastorno ha de estar como mínimo en dos entornos: por ejemplo escuela-casa, escuela-actividad extraescolar y varían en función de la edad.

El tratamiento del TDAH debe ser multimodal y multiprofesional, lo que significa: Terapia Combinada (Tratamiento Farmacológico y Psicoterapia Cognitivo-conductual) junto a Intervención Psicosocial (apoyo al paciente, reeducaciones pedagógicas, orientación a padres y profesores).

Debemos tener en cuenta lo siguiente:

  • Hay que favorecer una cooperación estrecha entre el paciente, los padres y los profesores, en el caso de los niños.
  • Al tratarse de un trastorno crónico, el tratamiento del TDAH necesita de  continuos planteamientos terapéuticos ante situaciones problemáticas de nueva aparición.
  • El plan de tratamiento debe ser Individualizado de acuerdo a los síntomas y a objetivos concretos.

En cuanto al tratamiento farmacológico distinguimos dos tipos de fármacos:

Estimulantes:
  • Metilfenidato
    • De  Acción corta: 4 horas  (Rubifen, Medicebran)
    • Acción intermedia: 8 horas  (Medikinet ,Equasym )
    • Acción larga: 12 horas  (Concerta)
  • Anfetaminas
    • Acción larga (Elvanse)
No estimulantes:
  • Atomoxetina
  • Agonistas alfa 2 (Intuniv)

Estos son los fármacos comercializados en España.

Los fármacos indicados para niños mayores de 6 años  y adolescentes diagnosticados con TDAH:

ESTIMULANTES
(Metilfenidato-MPH- y Lixdesanfetamina -LDX)

Su administración oral, con rápido comienzo de acción y un perfil de seguridad bien conocido siendo la mayoría de efectos adversos leves y reversibles, los convierten en un tratamiento seguro y eficaz para el TDAH.

 

Hay más de 100 estudios en niños con TDAH avalan la eficacia de los psicoestimulantes,  existe experiencia de uso en niños y adolescentes desde hace más de 60 años y no generan dependencia. Estudios realizados con niños, adolescentes y adultos han demostrado que:

  • 65-75% de sujetos responden a tratamiento con estimulantes.
  • ¾ de los pacientes responden ya al primer estimulante empleado.

 

Los avances farmacéuticos se han centrado en mejorar los sistemas de liberación del metilfenidato y procurar medicaciones con una duración de acción más larga.

Los objetivos son: Simplificar el tratamiento, mejorar su adherencia y el control sintomático. El tratamiento debe estar bajo seguimiento de un profesional médico. No está justificada la retirada de la medicación sin consultar con el especialista.

Tiene un efecto beneficioso en el 70% de los sujetos, que se concreta en lo siguiente:

  • Mejoría sobre los síntomas nucleares del TDAH: Nivel de atención, hiperactividad e impulsividad
  • Efecto positivo  sobre la autoestima, procesos cognitivos y adaptación social y familiar
  • Disminuyen las conductas disruptivas.
  • Frenan los comportamientos agresivos e impulsivos.
  • Potencian la atención.
  • Facilitan la memoria en actividades académicas.
  • Disminuyen las conductas perturbadoras y la inquietud motora.
  • Mejoría de las interacciones con los padres y los hermanos, así como con los profesores y compañeros de la escuela.
  • Aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas.
  • Modulación de la intensidad de las conductas, mejoría en la comunicación y aumento del nivel de respuesta disminuyendo el número de interacciones negativas.

Pero debemos saber que el tratamiento no normaliza todas las conductas que generan problemas. Entonces, ¿que puede hacer la medicación?

  • Disminuir el nivel de actividad: Permanecer más tiempo sentado, moverse menos.
  • Incrementa la capacidad atencional: Son más cuidadosos con los trabajos, mejora la atención, escuchan durante más tiempo.
  • Reduce la impulsividad: Siguen mejor los roles, puede pensar antes de actuar, reduce la reactividad emocional, disminuye la agresividad.

Sin embargo, la medicación no puede: 

  • Enseñar buen comportamiento: Eliminar hábitos, aprender a pensar reflexivamente.
  • Enseñar habilidades como: Estrategias de estudio, habilidades sociales, seleccionar el estímulo más relevante en cada ocasión y prestarle atención.
  • Enseñar a manejar los sentimientos: Control de la rabia, convivir con la frustración, ser un niño feliz.
  • Motivar al niño: Hacer que ensaye nuevas habilidades.

Factores predictores de respuesta a los psicoestimulantes: 

Taylor (1987)
  • Menor edad
  • Alto nivel de inquietud
  • Déficit de atención importante
  • Torpeza motora
  • Ausencia de trastorno emocional
Buitelaar et al. (1995):
  • Menor edad
  • Bajo nivel de ansiedad
  • Coeficiente intelectual alto
  • Altos niveles de desatención

NO ESTIMULANTES
(Atomoxetina –ATX y Guanfacina de liberación prolongada – GXR)

Los estimulantes (metilfenidato y lisdexanfetamina) se presentan como el tratamiento farmacológico de elección para el TDAH, sin embargo hasta un 15-20% de los pacientes no responden favorablemente. Existen circunstancias médicas que contraindican la administración de fármacos estimulantes (como la aparición de efectos secundarios intolerables o la existencia de  determinadas comorbilidades psiquiátricas) y que harán que preferiblemente usemos tratamientos no estimulantes.

Los fármacos no estimulantes poseen mecanismos de acción muy dispares pero en general suelen aumentar la disponibilidad de la dopamina (DA) y noradrenalina (NA), adquiriendo mayor relevancia las medicaciones de acción fundamentalmente adrenérgica.

La atomoxetina (ATX) y la Guanfacina de liberación prolongada (GXR) son los únicos fármacos no estimulantes aprobados actualmente en España.

La Guía española del SNS (2010) recomienda como primera elección: MPH o ATX.

La AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) advierte que si ninguno de los fármacos aprobados para el TDAH resulta efectivo el médico debe:

  • Reconsiderar el diagnóstico y valorar otros posibles.
  • Añadir intervención psicosocial y terapia cognitivo-conductual.
  • Considerar el uso de fármacos no aprobados expresamente para el TDAH (fármacos de segunda línea): Bupropion,  Venlafaxina, Reboxetina,  Agonistas adrenérgicos (clonidina y guanfacina), Antidepresivos tricíclicos.

Para la elección del fármaco debe tenerse en cuenta: comorbilidad psiquiátrica, efectos secundarios, adherencia al tratamiento,  potencial de abuso y preferencia de los padres tras ser informados por el médico. Previamente a la instauración de un fármaco debe realizarse: historia médica completa, especialmente síntomas cardiovasculares (síncope, disnea,..). Si existen antecedentes familiares de cardiopatía se hará un electrocardiograma u estudio cardiaco y un registro basal de la Tensión Arterial, Frecuencia Cardíaca, Peso y Talla. La eficacia del tratamiento dependerá del contexto (escuela, familia) y de la gravedad de los síntomas y/o trastornos asociados.

Si no hay contraindicación se deberá medicar a cualquier niño con TDAH grave o con impacto funcional secundario al TDAH que se objetive en alguna de estas áreas:

  • Aprendizaje escolar
  • Relaciones familiares
  • Relaciones interpersonales
  • Adaptación social en general

La medicación NO ES CURATIVA pero mejora  Hiperactividad, Impulsividad, Inatención el funcionamiento ejecutivo e indirectamente también la Motivación y Autoestima. La medicación NO ENSEÑA comportamientos adecuados, pero pone al niño en situación de poder aprender nuevos modos de comportamiento y adquirir habilidades sociales y de negociación.

  • Estrategias de autocontrol
  • Estrategias educativas y de Aprendizaje

Desde 1996, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que la medicación forme parte del plan inicial del tratamiento del TDAH (junto a intervenciones sociales). La decisión de iniciar tratamiento debe ser individualizada para cada paciente. La mayoría de las Guías de Práctica Clínica recomiendan iniciar tratamiento a partir de 6 años de edad pero es posible empezar en niños pequeños si el TDAH es grave y causa deterioro. Estudios clínicos (MTA) presentan a la medicación más efectiva que el tratamiento conductual pero cuando ambas estrategias se combinan aumentan la tasa de respuesta y mejoran los síntomas psiquiátricos coexistentes. Debe seleccionarse el fármaco que mejor se ajusta a las necesidades del paciente y de la familia. Estas necesidades pueden variar con la edad.

Dudas y miedos sobre los fármacos

  • La dosis no depende del peso.
  • Ante los posibles efectos secundarios hay que hacer un registro de frecuencia y momento en el que se presentan. Los efectos secundarios, que suelen ser leves y reversibles, se suelen controlar ajustando la dosis.
  • No producen adicción, disminuyen riesgo de consumo sustancias tóxicas en la adolescencia.
  • La medicación no aumenta el riesgo de muerte súbita. A veces aparecen problemas con el sueño que pueden estar vinculados al TDAH.
  • El crecimiento final no se ve alterado, queda dentro de la curva normal con la excepción de los percentiles más bajos.
  • El beneficio del tratamiento estimulante en los niños y adolescentes con TDAH es muy superior al riesgo. Otros fármacos no son tan efectivos.
  • Contamos con un perfil de seguridad alto: el uso del metilfenidato se realiza desde hace más de 60 años.
  • ¿Cuándo tratar? Cuando exista distorsión significativa y mantenida en funciones habituales.
  • ¿Hasta cuándo? Hasta que se necesite. Se recomienda supresión temporal tras largos períodos para reevaluar necesidad
  • ¿Se interrumpe? Se recomienda tratar 7 días a la semana. Es valorable la disminución de la dosis en vacaciones o retirada (baja exigencia académica o social).Pero esto no es una recomendación genérica, hay que valorar cada caso individualmente.
  • ¿Qué le decimos al niño? Una verdad entendible ¿Y al resto de la familia? Criterio individual, prima siempre el beneficio del menor. Considerar prejuicios y resistencias
  • Seguimiento del tratamiento: hay que valorar periódicamente el grado de cumplimiento, la relación entre riesgo/beneficio. Es importante registrar el grado de control de los síntomas, la evolución, comparar con situación de partida. El control de la Tensión Arterial y de la  Frecuencia Cardíaca debe hacerse  cada tres meses y en los ajustes de dosis. Si después de iniciar el tratamiento o durante el ejercicio presenta síntomas cardiovasculares el pediatra deberá valorarlo. 

Tratamiento psicológico

La terapia psicológica para el TDAH debe ser integral y holística, es decir, debe abarcar a todo el sistema que rodea a la persona con TDAH: familia, afectado y entorno escolar. Tiene como objetivos ayudar al paciente y a su familia a:

  • Conocer las características del trastorno y el impacto que puede tener en su vida.
  • Aportar y enseñar estrategias para el abordaje de los síntomas cognitivos y conductuales del trastorno.
  • Aprendizaje de estrategias de gestión y manejo emocional y de la ansiedad.

La intervención psicológica debe ajustarse siempre a las necesidades y características de cada paciente y atendiendo a un plan de tratamiento personalizado. Se hará incluyendo las áreas donde la persona con TDAH presenta algún problema: cognitivo, emocional o conductual (o todas). Además, debe estar orientada hacia la etapa vital que atraviesa el paciente y su familia: etapa escolar, adolescencia (cambios físicos, conductas de riesgo, consumos, problemas de conducta y emocionales…) y en la edad adulta (organización, pareja, estabilidad laboral, control conductas de riesgo…).

Estrategias de intervención psicológica en el TDAH

1. Terapia familiar

  • Información sobre el TDAH.
  • Evaluación del impacto del TDAH en la familia.
  • Aprendizaje de estrategias conductuales y emocionales para el manejo del TDAH: lenguaje positivo, establecer sistemas de refuerzos, tiempo fuera, técnicas de “disco rayado”…
  • Abordar el estrés ocasionado por el TDAH.
  • Afectación en la pareja: decisiones, límites, normas…
  • Grupos de ayuda mutua: sesiones formativas/prácticas

2. Abordaje psicoeducacional

La Psicoeducación consiste en un abordaje que enseña al afectado y su familia en qué consiste el trastorno de TDAH, qué características tiene y qué se puede hacer para mejorarlo.

Aspectos que trabaja:

  • Explicación del TDAH al afectado
  • Posibles problemas o riesgos asociados al trastorno
  • Las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen
  • Aceptación activa del diagnóstico por parte del afectado
  • Acuerdos de compromiso y cumplimiento terapéutico

3. Terapia Cognitivo-Conductual

El enfoque terapéutico cognitivo-conductual ha demostrado ser la herramienta más eficaz  para reducir los comportamientos perturbadores de los/as niños/as con Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Los aspectos que se trabajan desde este enfoque son:

  • Desarrollo y orientación personal
  • Resolución de conflictos
  • Entrenamiento en auto-instrucciones
  • Organización y planificación de la conducta en función de objetivos y metas
  • Autorregulación emocional
  • Entrenamiento en habilidades y estrategias internas

4. Terapia de modificación de conducta

La terapia de modificación de conducta, pretende sustituir un comportamiento disruptivo por otro adaptativo y funcional:

  • Normas y límites
  • Entrenamientos en hábitos positivos
  • Modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta
  • Entrenamiento en conductas positivas

5. Entrenamiento en habilidades sociales 

Los niños y, sobretodo, los adolescentes con TDAH, presentan muchas dificultades para mantener relaciones sociales de manera adecuada. Lo que les lleva a ser rechazados por sus iguales, a desarrollar una baja autoestima y a aislarse. Los aspectos que se trabajarían serían:

  • Autoestima, comunicación emocional
  • Entrenamiento asertivo
  • Reglas de sociabilización
  • Entrenamiento en conductas prosociales
  • Habilidades de competencia social

6. Técnicas de relajación y control del estrés y la ansiedad

  • Relajación y respiración
  • Expresión corporal
  • Realización de actividades externas como actividades deportivas, hobbies, actividades socio-culturales
  • Psicomotricidad

7. Estimulación cognitiva de las funciones afectadas 

Mejora del funcionamiento ejecutivo (entrenamiento en planificación, toma de decisiones, autoinstrucciones y resolución de problemas), mejora de la capacidad en memoria de trabajo y de la función atencional mediante tareas lo más ecológicas y funcionales posibles (del día a día).

8. Terapia de grupo 

Especialmente efectiva entre adolescentes a la hora de trabajar las relaciones con iguales y las habilidades sociales.

9. Terapia de pareja

En el caso de los adultos cobra especial importancia el tratamiento psicológico pues, a pesar de la elevada efectividad de los psicofármacos, no suelen ser suficiente para resolver conductas disruptivas. Además , no olvidemos que suelen existir trastornos comórbidos que condicionan el cumplimiento del tratamiento. El adulto con TDAH debe ser informado adecuadamente de lo que significa tener un TDAH para conocer la interferencia del trastorno en su vida diaria, así como para detectar sus propias dificultades y plantearse sus objetivos terapéuticos. También es importante que conozca a otras personas afectadas para aprender estrategias y formas alternativas de afrontamiento. En la Fundación Ingada organizamos Grupos de Ayuda Mutua con esta finalidad.

Bibliografía
  • Orjales, I. y Polaino-Lorente, A. (2001), Programas de Intervención Cognitivo-conductual para niños con Déficit de Atención con Hiperactividad. CEPE.
  • Polaino, A.; Avila, C.; Cabanyes, J.; García Villamisar, D.; Orjales, I. y Moreno, C . (1997).Manual de Hiperactividad Infantil. Unión Editorial.
  • Rief, S. (1999). Cómo tratar y enseñar al niño con problemas de atención e hiperactividad.
  • Técnicas, estrategias e intervenciones para el tratamiento del niños con TDA/TDAH. Paidós.
  • O`Regan, F. (2002). How to teach and manage children with ADHD. United Kingdom: LDA.
  • Vallés, A. (1998a). Las dificultades de aprendizaje por déficit de la atención. Dificultades de aprendizaje e intervención psicopedagógica (pp. 395-433) Valencia: Promolibro.