O tratamento

O TDAH necesita tratarse só cando xera un déficit funcional na persoa que o padece, é dicir, repercútelle no seu rendemento diario e xéralle problemas e limitacións. Ademais, esa limitación que crea o trastorno ha de estar como mínimo en dúas contornas: por exemplo escola-casa, escola-actividade extraescolar e varían en función da idade.

Pero, ás veces, os síntomas poden estar presentes sen causar ningún tipo de déficit funcional. Outras veces causan disfunción nas primeiras etapas da vida pero non posteriormente, ou viceversa.

O tratamento pode resultar positivo porque diminúe os síntomas mellorando o rendemento do individuo, ou pode atacar directamente ao factor de risco para o trastorno. O obxectivo do tratamento é que o paciente chegue a alcanzar un desenvolvemento en todas as áreas de funcionamento de acordo coa súa capacidade.

O tratamento do  TDAH debe ser  multimodal e multiprofesional, o que significa: Terapia Combinada (Tratamento Farmacolóxico e Psicoterapia Cognitivo- conductual) xunto a Intervención Psicosocial (apoio á persoa afectada,  reeducaciones pedagóxicas, orientación a pais/nais e profesores).

Debemos ter en conta o seguinte:

• Hai que favorecer unha cooperación estreita entre o paciente, os pais/nais e os profesores, no caso dos menores.
• Ao tratarse dun trastorno crónico, o tratamento do  TDAH necesita de continuas  formulacións e reaxustes terapéuticos ante situacións problemáticas de nova aparición.
• O plan de tratamento debe ser individualizado de acordo aos síntomas e a obxectivos concretos.

 En canto ao tratamento farmacolóxico distinguimos dous tipos de fármacos

Estimulantes:

• Metilfenidato

  • De Acción  curta: 4 horas  ( Rubifen,  Medicebran)
  • Acción intermedia: 8 horas  ( Medikinet , Equasym)
  • Acción longa: 12 horas  (Concerta)

• Anfetaminas

  • Acción longa ( Elvanse)

Non estimulantes:

 

• Atomoxetina ( Strattera)
• Agonistas  alfa 2 ( Intuniv)

Estes son os fármacos comercializados en España.

Son fármacos indicados para nenos maiores de 6 anos e adolescentes diagnosticados con  TDAH:

ESTIMULANTES
(Metilfenidato-MPH- y Lisdexanfetamina -LDX)

 

A súa administración oral, con rápido comezo de acción e un perfil de seguridade ben coñecido, sendo a maioría de efectos adversos leves e  reversibles, convértenos nun tratamento seguro e eficaz para o  TDAH.

Hai máis de 100 estudos en nenos con  TDAH que avalan a eficacia dos  psicoestimulantes, existe experiencia de uso en nenos e adolescentes desde hai máis de 60 anos e non xeran dependencia.

O tratamento debe estar baixo seguimento dun profesional médico. Non está xustificada a retirada da medicación sen consultar co especialista.

Ten un efecto beneficioso no 70% dos suxeitos, que se concreta no seguinte:

• Melloría sobre os síntomas nucleares do  TDAH: Nivel de atención, hiperactividade e  impulsividad
• Efecto positivo sobre a autoestima, procesos cognitivos e adaptación social e familiar
• Diminúen as condutas  disruptivas.
• Frean os comportamentos agresivos e impulsivos.
• Potencian a atención.
• Facilitan a memoria en actividades académicas.
• Diminúen as condutas  perturbadoras e a inquietude motora.
• Melloría das interaccións cos pais e os irmáns/ as, así como cos profesores/ as e compañeiros/ as da escola.
• Aumento da obediencia e cumprimento de tarefas.
• Modulación da intensidade das condutas, melloría na comunicación e aumento do nivel de resposta diminuíndo o número de interaccións negativas.

Pero debemos saber que o tratamento non normaliza todas as condutas que xeran problemas.

Hai varios factores  predictores de resposta aos  psicoestimulantes (Taylor 1987):

• Menor idade
• Alto nivel de inquietude
• Déficit de atención importante
• Torpeza motora
• Ausencia de trastorno emocional

NON ESTIMULANTES
(Atomoxetina –ATX y Guanfacina de liberación prolongada – GXR)

Os estimulantes ( metilfenidato e  lisdexanfetamina) preséntanse como o tratamento farmacolóxico de elección para o  TDAH, con todo ata un 15-20% dos pacientes non responden favorablemente.

Existen circunstancias médicas que  contraindican a administración de fármacos estimulantes (como a aparición de efectos secundarios intolerables ou a existencia de determinadas   comorbilidades psiquiátricas) e que farán que preferiblemente usemos tratamentos non estimulantes.

Os fármacos non estimulantes posúen mecanismos de acción moi dispares pero en xeral adoitan aumentar a dispoñibilidade da  dopamina (DÁ) e  noradrenalina ( NA), naquelas áreas cerebrais onde radican os síntomas principais do  TDAH.

A  atomoxetina ( ATX) e a  Guanfacina de liberación prolongada ( GXR) son os únicos fármacos non estimulantes aprobados actualmente en España.

Consideracións xerais sobre os fármacos:

A Guía española do  SNS (2010) recomenda como primeira elección:  MPH ou  ATX.

Para a elección do fármaco debe terse en conta:  comorbilidad psiquiátrica, efectos secundarios, probabilidade de cumprir o tratamento,  potencial de abuso de substancias e preferencia dos pais/nais tras ser informados polo médico. Debe seleccionarse o fármaco que mellor se axusta ás necesidades do paciente e da familia. Estas necesidades poden variar coa idade.

Previamente á instauración dun fármaco debe realizarse: historia médica completa, especialmente síntomas cardiovasculares. Se existen antecedentes familiares de  cardiopatía farase un  electrocardiograma ou estudo cardíaco.

A eficacia do tratamento dependerá do contexto (escola, familia) e da gravidade dos síntomas e/ou trastornos asociados.

Se non hai contraindicación deberase  medicar a calquera neno con  TDAH grave ou con impacto funcional secundario ao  TDAH que se  objetive nalgunha destas áreas:

• Aprendizaxe escolar
• Relacións familiares
• Relacións interpersoais
• Adaptación social en xeral

A medicación non é  curativa pero mellora a hiperactividade,  impulsividad,  inatención, o funcionamento executivo e indirectamente tamén a Motivación e Autoestima. A medicación non ensina comportamentos adecuados, pero pon ao neno/a en situación de poder aprender novos modos de comportamento e adquirir habilidades sociais.

Desde 1996, a Academia Americana de Pediatría ( AAP) recomenda que a medicación forme parte do plan inicial do tratamento do  TDAH (xunto a intervencións sociais).

A decisión de iniciar tratamento debe ser individualizada para cada paciente.

A maioría das Guías de Práctica Clínica recomendan iniciar tratamento a partir de 6 anos de idade pero é posible empezar en nenos/ as pequenos se o  TDAH é grave e causa deterioración.

Estudos clínicos ( MTA) presentan á medicación como máis efectiva que o tratamento psicolóxico pero, cando ambas as estratexias combínanse, aumentan a taxa de resposta e melloran os síntomas psiquiátricos  coexistentes.

Dúbidas e medos sobre os fármacos

• A dose non depende do peso.
• Ante os posibles efectos secundarios hai que facer un rexistro de frecuencia e momento no que se presentan. Os efectos secundarios, que adoitan ser leves e  reversibles, adóitanse controlar axustando a dose.
• Non producen adicción, diminúen risco de consumo substancias tóxicas na adolescencia.
• A medicación non aumenta o risco de morte súbita. Ás veces aparecen problemas para conciliar o sono que poden estar vinculados ao  TDAH.
• O crecemento final non se ve alterado, queda dentro da curva normal coa excepción dos  percentiles máis baixos.
• O beneficio do tratamento estimulante nos nenos e adolescentes con  TDAH é moi superior ao risco. Outros fármacos non son tan efectivos.
• Contamos cun perfil de seguridade alto: o uso do  metilfenidato realízase desde hai máis de 60 anos.
• ¿Cando tratar? Cando exista  distorsión significativa e mantida en funcións habituais.
• ¿Ata cando? Ata que se necesite. Recoméndase supresión temporal tras longos períodos para  reevaluar necesidade.
• ¿Interrómpese? Recoméndase tratar 7 días á semana. É  valorable a diminución da dose en vacacións ou retirada (baixa esixencia académica ou social). Pero isto non é unha recomendación xenérica, hai que valorar cada caso individualmente.
• ¿Que lle dicimos ao neno? Unha verdade  entendible. ¿E ao resto da familia? Criterio individual, curmá sempre o beneficio do menor. Considerar prexuízos e resistencias
• Seguimento do tratamento: hai que valorar periodicamente o grao de cumprimento, a relación entre risco/beneficio. É importante rexistrar o grao de control dos síntomas, a evolución, comparar con situación de partida. O control da Tensión Arterial e da  Frecuencia Cardíaca debe facerse  cada tres meses e nos axustes de doses. Se despois de iniciar o tratamento ou durante o exercicio presenta síntomas cardiovasculares o pediatra deberá valoralo.

Tratamento psicolóxico no TDAH: tipos de estratexias terapéuticas

A terapia psicolóxica para o  TDAH debe ser integral e  holística, é dicir, debe abarcar a todo o sistema que rodea á persoa con  TDAH: familia, afectado e contorna escolar. Ten como obxectivos axudar ao paciente e á súa familia a:

• Coñecer as características do trastorno e o impacto que pode ter na súa vida.
• Achegar e ensinar estratexias para a abordaxe dos síntomas cognitivos e  conductuales do trastorno.
• Aprendizaxe de estratexias de xestión e manexo emocional e da ansiedade.

A intervención psicolóxica debe axustarse sempre ás necesidades e características de cada paciente e atendendo a un plan de tratamento personalizado. Farase incluíndo as áreas onde a persoa con  TDAH presenta algún problema: cognitivo, emocional ou  conductual (ou todas). Ademais, debe estar orientada cara á etapa vital que atravesa o paciente e a súa familia: etapa escolar, adolescencia (cambios físicos, condutas de risco, consumos, problemas de conduta e emocionais…) e na idade adulta (organización, parella, estabilidade laboral, control condutas de risco…).

Estrategias de intervención psicológica en el TDAH

1. Terapia familia

• Información sobre o  TDAH.
• Avaliación do impacto do  TDAH na familia.
• Aprendizaxe de estratexias  conductuales e emocionais para o manexo do  TDAH: linguaxe positiva, establecer sistemas de reforzos, tempo fóra, etc.
• Abordar a tensión ocasionada polo  TDAH.
• Afectación na parella: decisións, límites, normas…
• Grupos de axuda mutua: sesións formativas/prácticas

2. Abordaxe  psicoeducacional

A  Psicoeducación consiste nunha abordaxe que ensina ao afectado e a súa familia en que consiste o trastorno de  TDAH, que características ten e que se pode facer para melloralo.

Aspectos que traballa:

• Explicación do  TDAH ao afectado
• Posibles problemas ou riscos asociados ao trastorno
• As diferentes vías de intervención e tratamento que existen
• Aceptación activa do diagnóstico por parte dos afectado
• Acordos de compromiso e cumprimento terapéutico

3. Terapia Cognitivo-Conductual

O enfoque terapéutico cognitivo- conductual demostrou ser a ferramenta máis eficaz  para reducir os comportamentos  perturbadores dos/ as nenos/ as con  TDAH. Os aspectos que se traballan desde este enfoque son:

• Desenvolvemento e orientación persoal
• Resolución de conflitos
• Adestramento en auto-instrucións
• Organización e planificación da conduta en función de obxectivos e metas
• Autorregulación emocional
• Adestramento en habilidades e estratexias internas

4. Terapia de modificación de conduta

• A terapia de modificación de conduta pretende substituír un comportamento  disruptivo por outro  adaptativo e funcional:
• Normas e límites
• Adestramentos en hábitos positivos
• Modificación de condutas  disruptivas e problemas de conduta
• Adestramento en condutas positivas

5. Adestramento en habilidades sociais

Os nenos e, abrigo, os adolescentes con  TDAH presentan moitas dificultades para manter relacións sociais de maneira adecuada. Isto lévalles a ser rexeitados polos seus iguais, a desenvolver unha baixa autoestima e a illarse. Os aspectos que se traballarían serían:

• Autoestima, comunicación emocional
• Adestramento  asertivo
• Regras de  sociabilización
• Adestramento en condutas  prosociales
• Habilidades de competencia social

6. Técnicas de relaxación e control da tensión e a ansiedade

• Relaxación e respiración
• Expresión corporal
• Realización de actividades externas como actividades deportivas,  hobbies, actividades socio-culturais
• Psicomotricidade

7. Estimulación cognitiva das funcións afectadas

Mellora do funcionamento executivo (adestramento en planificación, toma de decisións,  autoinstrucciones e resolución de problemas), mellora da capacidade en memoria de traballo e da función  atencional mediante tarefas o máis ecolóxicas e funcionais posibles (do día a día).

8. Terapia de grupo

Especialmente efectiva entre adolescentes á hora de traballar as relacións con iguais e as habilidades sociais.

9. Terapia de parella

No caso dos adultos cobra especial importancia o tratamento psicolóxico pois, a pesar da elevada efectividade dos  psicofármacos, non adoitan ser suficiente para resolver condutas  disruptivas. Ademais, non esquezamos que adoitan existir trastornos comórbidos que condicionan o cumprimento do tratamento. O adulto con  TDAH debe ser informado adecuadamente do que significa ter un  TDAH para coñecer a interferencia do trastorno na súa vida diaria, así como para detectar as súas propias dificultades e exporse os seus obxectivos terapéuticos. Tamén é importante que coñeza a outras persoas afectadas para aprender estratexias e formas alternativas de  afrontamiento. Na Fundación  INGADA organizamos Grupos de Axuda Mutua con esta finalidade.

Bibliografía

• Orjales, I. e  Polaino-Lorente, A. (2001), Programas de Intervención Cognitivo- conductual para nenos con Déficit de Atención con Hiperactividade.  CEPE.
• Polaino, A.;  Avila,  C.;  Cabanyes,  J.; García  Villamisar, D.;  Orjales, I. e Moreno,  C . (1997).Manual de Hiperactividade Infantil. Unión Editorial.
• Rief, S. (1999). Como tratar e ensinar ao neno con problemas de atención e hiperactividade.
• Técnicas, estratexias e intervencións para o tratamento do nenos con  TDA/ TDAH.  Paidós.
• O` Regan,  F. (2002).  How  to  teach  and  manage  children  with  ADHD.  United  Kingdom:  LDA.
• Vallés, A. (1998a). As dificultades de aprendizaxe por déficit da atención. Dificultades de aprendizaxe e intervención  psicopedagógica ( pp. 395-433) Valencia:  Promolibro.

      Imprimir