El tratamiento

El TDAH necesita tratarse sólo cuando genera un déficit funcional en la persona que lo padece, es decir, le repercute en su rendimiento diario y le genera problemas y limitaciones. Además, esa limitación que crea el trastorno ha de estar como mínimo en dos entornos: por ejemplo escuela-casa, escuela-actividad extraescolar y varían en función de la edad.

Pero, a veces, los síntomas pueden estar presentes sin causar ningún tipo de déficit funcional. Otras veces causan disfunción en las primeras etapas de la vida pero no posteriormente, o viceversa.

El tratamiento puede resultar positivo porque disminuye los síntomas mejorando el rendimiento del individuo, o puede atacar directamente al factor de riesgo para el trastorno. El objetivo del tratamiento es que el paciente llegue a alcanzar un desarrollo en todas las áreas de funcionamiento de acuerdo con su capacidad.

El tratamiento del TDAH debe ser multimodal y multiprofesional, lo que significa: Terapia Combinada (Tratamiento Farmacológico y Psicoterapia Cognitivo-conductual) junto a Intervención Psicosocial (apoyo a la persona afectada, reeducaciones pedagógicas, orientación a padres/madres y profesores).

Debemos tener en cuenta lo siguiente:

 En cuanto al tratamiento farmacológico distinguimos dos tipos de fármacos:

Estimulantes:
No estimulantes:

Estos son los fármacos comercializados en España.

Son fármacos indicados para niños mayores de 6 años y adolescentes diagnosticados con TDAH:

ESTIMULANTES
(Metilfenidato-MPH- y Lisdexanfetamina -LDX)

Su administración oral, con rápido comienzo de acción y un perfil de seguridad bien conocido, siendo la mayoría de efectos adversos leves y reversibles, los convierten en un tratamiento seguro y eficaz para el TDAH.

Hay más de 100 estudios en niños con TDAH que avalan la eficacia de los psicoestimulantes, existe experiencia de uso en niños y adolescentes desde hace más de 60 años y no generan dependencia.

El tratamiento debe estar bajo seguimiento de un profesional médico. No está justificada la retirada de la medicación sin consultar con el especialista.

Tiene un efecto beneficioso en el 70% de los sujetos, que se concreta en lo siguiente:

Pero debemos saber que el tratamiento no normaliza todas las conductas que generan problemas. 

Hay varios factores predictores de respuesta a los psicoestimulantes (Taylor 1987):

NO ESTIMULANTES
(Atomoxetina –ATX y Guanfacina de liberación prolongada – GXR)

Los estimulantes (metilfenidato y lisdexanfetamina) se presentan como el tratamiento farmacológico de elección para el TDAH, sin embargo hasta un 15-20% de los pacientes no responden favorablemente.

Existen circunstancias médicas que contraindican la administración de fármacos estimulantes (como la aparición de efectos secundarios intolerables o la existencia de  determinadas comorbilidades psiquiátricas) y que harán que preferiblemente usemos tratamientos no estimulantes.

Los fármacos no estimulantes poseen mecanismos de acción muy dispares pero en general suelen aumentar la disponibilidad de la dopamina (DA) y noradrenalina (NA), en aquellas áreas cerebrales donde radican los síntomas principales del TDAH.

La atomoxetina (ATX) y la Guanfacina de liberación prolongada (GXR) son los únicos fármacos no estimulantes aprobados actualmente en España.

Consideraciones generales sobre los fármacos:

La Guía española del SNS (2010) recomienda como primera elección: MPH o ATX.

Para la elección del fármaco debe tenerse en cuenta: comorbilidad psiquiátrica, efectos secundarios, probabilidad de cumplir el tratamiento,  potencial de abuso de sustancias y preferencia de los padres/madres tras ser informados por el médico. Debe seleccionarse el fármaco que mejor se ajusta a las necesidades del paciente y de la familia. Estas necesidades pueden variar con la edad.

Previamente a la instauración de un fármaco debe realizarse: historia médica completa, especialmente síntomas cardiovasculares. Si existen antecedentes familiares de cardiopatía se hará un electrocardiograma u estudio cardiaco.

La eficacia del tratamiento dependerá del contexto (escuela, familia) y de la gravedad de los síntomas y/o trastornos asociados.

Si no hay contraindicación se deberá medicar a cualquier niño con TDAH grave o con impacto funcional secundario al TDAH que se objetive en alguna de estas áreas:

La medicación no es curativa pero mejora la hiperactividad, impulsividad, inatención, el funcionamiento ejecutivo e indirectamente también la Motivación y Autoestima. La medicación no enseña comportamientos adecuados, pero pone al niño/a en situación de poder aprender nuevos modos de comportamiento y adquirir habilidades sociales.

Desde 1996, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que la medicación forme parte del plan inicial del tratamiento del TDAH (junto a intervenciones sociales).

La decisión de iniciar tratamiento debe ser individualizada para cada paciente.

La mayoría de las Guías de Práctica Clínica recomiendan iniciar tratamiento a partir de 6 años de edad pero es posible empezar en niños/as pequeños si el TDAH es grave y causa deterioro.

Estudios clínicos (MTA) presentan a la medicación como más efectiva que el tratamiento psicológico pero, cuando ambas estrategias se combinan, aumentan la tasa de respuesta y mejoran los síntomas psiquiátricos coexistentes.

Dudas y miedos sobre los fármacos

Tratamiento psicológico en el TDAH: tipos de estrategias terapéuticas

La terapia psicológica para el TDAH debe ser integral y holística, es decir, debe abarcar a todo el sistema que rodea a la persona con TDAH: familia, afectado y entorno escolar. Tiene como objetivos ayudar al paciente y a su familia a:

La intervención psicológica debe ajustarse siempre a las necesidades y características de cada paciente y atendiendo a un plan de tratamiento personalizado. Se hará incluyendo las áreas donde la persona con TDAH presenta algún problema: cognitivo, emocional o conductual (o todas). Además, debe estar orientada hacia la etapa vital que atraviesa el paciente y su familia: etapa escolar, adolescencia (cambios físicos, conductas de riesgo, consumos, problemas de conducta y emocionales…) y en la edad adulta (organización, pareja, estabilidad laboral, control conductas de riesgo…).

Estrategias de intervención psicológica en el TDAH

1. Terapia familiar

2. Abordaje psicoeducacional

La Psicoeducación consiste en un abordaje que enseña al afectado y su familia en qué consiste el trastorno de TDAH, qué características tiene y qué se puede hacer para mejorarlo.

Aspectos que trabaja:

3. Terapia Cognitivo-Conductual

El enfoque terapéutico cognitivo-conductual ha demostrado ser la herramienta más eficaz  para reducir los comportamientos perturbadores de los/as niños/as con TDAH. Los aspectos que se trabajan desde este enfoque son:

4. Terapia de modificación de conducta

La terapia de modificación de conducta pretende sustituir un comportamiento disruptivo por otro adaptativo y funcional:

5. Entrenamiento en habilidades sociales 

Los niños y, sobretodo, los adolescentes con TDAH presentan muchas dificultades para mantener relaciones sociales de manera adecuada. Esto les lleva a ser rechazados por sus iguales, a desarrollar una baja autoestima y a aislarse. Los aspectos que se trabajarían serían:

6. Técnicas de relajación y control del estrés y la ansiedad

7. Estimulación cognitiva de las funciones afectadas 

Mejora del funcionamiento ejecutivo (entrenamiento en planificación, toma de decisiones, autoinstrucciones y resolución de problemas), mejora de la capacidad en memoria de trabajo y de la función atencional mediante tareas lo más ecológicas y funcionales posibles (del día a día).

8. Terapia de grupo 

Especialmente efectiva entre adolescentes a la hora de trabajar las relaciones con iguales y las habilidades sociales.

9. Terapia de pareja

En el caso de los adultos cobra especial importancia el tratamiento psicológico pues, a pesar de la elevada efectividad de los psicofármacos, no suelen ser suficiente para resolver conductas disruptivas. Además, no olvidemos que suelen existir trastornos comórbidos que condicionan el cumplimiento del tratamiento. El adulto con TDAH debe ser informado adecuadamente de lo que significa tener un TDAH para conocer la interferencia del trastorno en su vida diaria, así como para detectar sus propias dificultades y plantearse sus objetivos terapéuticos. También es importante que conozca a otras personas afectadas para aprender estrategias y formas alternativas de afrontamiento. En la Fundación INGADA organizamos Grupos de Ayuda Mutua con esta finalidad.

Bibliografía


Fundación INGADA, Instituto Gallego del TDAH y Trastornos Asociados
http://www.fundacioningada.net/
http://www.fundacioningada.net/index.php?V_dir=MSC&V_mod=showart&id=230